Benefício
assistencial | Idoso

Nome
E-mail
Profissão
Telefone Fixo
Telefone Celular
RG
CPF
NIT
Idade
Estado
Cidade
Endereço
Bairro
Nacionalidade
Estado Civil
Há quanto tempo o relacionamento?
Tem problemas de saúde?
Está em tratamento?
Tem laudos recentes? (Últimos 03 meses)
Data da última consulta:
Data dos últimos exames:
Data do último laudo médico:
Mora sozinho?
Tem CadÚnico?
Vive em Situação de Rua?
Vive em abrigo?
Mora com quem?


COMPOSIÇÃO DE GASTOS FAMILIAR

Água
Luz
Telefone
Gás
Aluguel
Remédios
Supermercados
Farmácia
Dívidas
Outros
Moradia
Qual a estrutura física da casa?
Grau de Escolaridade

Já pediu LOAS alguma vez no INSS?
O benefício foi indeferido
Por qual motivo?
Já trabalhou na roça?